2016. október: jegyzet, portré, agykutatás, energiagazdálkodás, csillagászat, tudomány, genomika, innováció, egyetem, gépipar, anyagtudomány, vízgazdálkodás, zöldkörnyezet, fenntarthatóság, közlekedés, it
2016. október 7.

Szerző:
Paulik Katalin

Az egyik legalattomosabb kórokozó

A Pécsi Tudományegyetem Laboratóriumi Medicina Intézet Molekuláris Diagnosztikai Laboratóriumának vezető főorvosa, emellett számos tudományos társaság vezetőségének a munkájában vesz részt, konferenciákat szervez, ismeretterjesztő előadásokat tart. Azért végzi, mert nagyon szereti, mondta magazinunknak Gervain Judit gasztroenterológus, aki az egyetem elvégzése óta a Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórházban dolgozik, ott is beszélgettünk.


Úgy tűnik, hogy a hepatitis C elleni harcban végre az orvostudomány áll nyerésre a 2013 óta Magyarországon is elérhető legújabb gyógyszereknek köszönhetően. Hogyan kezdődött a vírushepatitises betegek kezelése hazánkban?

‒ Magyarországon 1992-ben hét májcentrum alakult, ezekben kezdhettük el az idült B és C vírushepatitises betegek kezelését. Laboratóriumunk volt az első, amely a májbetegségek differenciálására specializálódott, fő profilunk a vírushepatitisek diagnosztizálása és az idült májbetegségek differenciálásának vizsgálata. Egy jól bejáratott rendszer szerint futárszolgálattal kerül hozzánk a lefagyasztott vérminta a májcentrumokból.

A hepatitis hogyan terjed, mit okoz és mik a tünetei?

‒ A májbetegségeket hívjuk hepatitisnek, azonban ezeknek csupán egy része vírusos eredetű. A kórokozó fertőzési módjától függően két fő formában terjed: a hepatitis A és E a tápcsatornán keresztül, a hepatitis B, C, D pedig a vérrel. A hepatitis A és E fertőzésből meggyógyulnak a betegek, nem alakul ki vírushordozás. A delta vírus csak a he­patitis B jelenlétében szaporodik, ezért csak egyidejű fertőzés esetén vezet betegséghez. Ez idült májgyulladást okozhat, de van ellene védőoltás. A többi hepatitisvírushoz képest csak jóval később sikerült kimutatni a „legalattomosabb” kórokozót: 1989-ben japán tudósok írták le először a hepatitis C-t. Azért volt nehéz felismerni, mert a szokásos DNS helyett csak egyszálú nukleinsav RNS genomja van, amit hagyományos kémiai laborvizsgálattal nem lehet kimutatni. Ahhoz molekuláris diagnosztikára van szükség, aminek az alapja az az 1983-ban felfedezett polimeráz-láncreakció (PCR), amellyel a genetikai információt hordozó DNS-molekula egyetlen példányából akár százmilliárd másolatot lehet előállítani nagyon rövid idő alatt. Ezt a nagy jelentőségű felfedezést később kémiai Nobel-díjjal jutalmazták. Tehát a PCR segítségével sikerült feldúsítani a fel­tételezett nukleinsavat olyan nagyságrendűre, amit aztán már ki lehetett mutatni.

Kary Banks Mullis amerikai vegyész 1993-ban – tíz évvel a polimeráz-láncreakció felfedezése után – kémiai Nobel-díjat kapott találmányáért. Mullis ötlete egy olyan eljárás kifejlesztése volt, amely a DNS-t mesterségesen megsokszorozza a DNS-polimeráz enzim segítségével megismételt duplikációs ciklusok által. A PCR új lehető­ségeket teremtett a molekuláris diagnosztikában, forradalmasította a gén­tech­nológiát, alkalmazásával bármilyen ismert szekvenciájú DNS-szakasz nagy mennyi­ségben elő­állítható.
A vírusok felfedezése, patomechanizmusuk, szerkezetük megismerése a molekuláris diagnosztikai módszerekkel vált lehetővé

A hepatitis C-vírus alattomos és veszélyes kórokozó, de szerencsére nem nagy a fertőzőképessége, családon belül lehet a beteggel közös evőeszközöket, poharat használni, és még az unokát is meg lehet puszilni. A fertőzöttek húsz-huszonöt százaléka magától meggyógyul, viszont hetvenöt-nyolcvan százalékuknál krónikus májbetegség alakul ki, és a vírusos eredetű májdaganatok nagy részéért is a hepatitis B és C a felelős.

Probléma: Hepatitis C kórlefolyása
Mivel nincsenek jellegzetes tünetek, a betegek többsége nem is tudja, hogy fertőzött. Hányra tehető a számuk?

‒ Hetvenezerre becsüljük a fertőzöttek számát Magyarországon, húszezrüknél diagnosztizáltuk a betegséget, de még közülük sem kezelnek mindenkit. Különösen fontos lenne szervezett szűrést végezni a veszélyeztetett csoportoknál: ide tartoznak az egészségügyi dolgozók, az intravénás droghasználók, akiknek testékszerük, tetoválásuk van, és azok, akik 1992 előtt vért vagy vérkészítményt kaptak, valamint a hepatitis C-vírussal fertőzöttek családtagjai.

Mekkora esélyt lát egy országos méretű szűrőprogram bevezetésére?

– Nagyon sok helyen tartunk felvilágosító előadásokat, ezeken külön kiemeljük a szűrés fontosságát, hogy azok a betegek, akiknek magas a májenzimértékük, a lehető leghamarabb eljussanak további vizsgálatokra hepatológiai szakrendelésre, ahol meg tudják állapítani, hogy mi okozza az eltérést.
2014-ben megalakult a Nemzeti Hepatitis C Fórum, amelynek célkitűzése, hogy segítsük a szűrések egyre szélesebb körben való elterjesztését, és a betegek minél előbbi hatásos gyógyszerrel történő kezelését. A Hepatitis világnapon, július 28-án, a betegek civil alapítványa mellett mi is szervezünk szűrést minden évben. Legutóbb háromszázan jöttek be a laborunkba egy hét alatt a vá­rosból. Idén újdonságnak számít az egészségügyi dolgozók szűrése.

Kizárólag a májat fertőzi meg a vírus?

‒ A hepatitis C májspecifikus vírus, élő sejtre van szüksége ahhoz, hogy szaporodni tudjon, mivel hiányos az enzimrendszere. A máj az anyagcsereközpontunk, minden, ami a bélből felszívódik, áthalad ezen a szervünkön, s csak méregtelenítést követően kerül a vérkeringésbe. A hepatitis C vírus azonban átprogramozza az emberi májsejtet, amelynek fő feladata attól kezdve a vírusszaporítás. Az elhalt májsejtek helyén idővel kötő­szövet alakul ki, amitől a máj keményebb, tömörebb lesz. Májzsugorodásnak nevezzük azt az állapotot, amikor a máj nagy része már kötőszövetből áll. Szerencsére sokkal több májsejtünk van, mint amennyi a szervezetünk megfelelő működéséhez szükséges, ezért nem alakulnak ki hosszú időn keresztül a betegségre utaló klinikai tünetek. A máj nem fáj, csak abból derül ki, hogy baj van, amikor az elpusztult sejtekből a vérbe nagy mennyiségű májenzim kerül. A beteg akár húsz-harminc évig is tünetmentes lehet, és ha nem veszik észre időben a fertőzést, májzsugor lehet a vége. Ezért lenne célszerű a legkisebb gyanú esetén is elvégezni a szűrést.

Miből áll a szűrés?

‒ A szűrés ellenanyag-vizsgálatból áll, ami nem a vírust, hanem a vírus ellen képződő speciális fehérjét mutatja ki a vérben, ezt hívják anti-HCV vizsgálatnak. Ha egyszer valaki az élete során már találkozott a hepatitis C-vírussal, de azon szerencsések közé tartozik, akik spontán meggyógyultak, az ellenanyag akkor is kimutatható marad a vérében.

Ez jelent valamilyen védettséget?

‒ Nem. Ez csupán egy úgynevezett jelző­marker, nem vírusölő és nem is a vírustól védő ellenanyag. Ha egy páciensnél felmerül a gyanú, például a leleteiből kiderül, hogy kórosak a májenzimértékei, feltétlenül el kell végezni az anti-HCV szűrést, és ha pozitív az eredménye, további vizsgálatokra van szükség.

Mi történik ezután a betegekkel, hová kerülnek, milyen vizsgálatokon esnek át?

‒ Magyarországon a hepatitis C-vírussal fertőzöttek kivizsgálása, antivirális terápiája és kezelés utáni gondozása 1992 óta országosan egységes szakmai ajánlás szerint, az erre kijelölt hepatológiai centrumokban történik. Minden évben az új eredmények alapján, a nemzetközi ajánlások figyelembevételével aktualizáljuk a magyarországi terápiás és diagnosztikai protokollt, mely a kezeléseket végző hepatológusok jóváhagyása után írott formában megjelenik, és a következő évben a májcentrumok számára kötelező az úgynevezett magyar konszenzusajánlás. Az évente megrendezésre kerülő konferenciákon mutatják be az új gyógyszereket és diagnosztikai eljárásokat, valamint a még csak kifejlesztés alatt álló készítményeket. Így szerzünk tudomást arról, hogy mi várható, és mit kell majd bevezetnünk. A hepatitis C-vírusnak hat klinikailag fontos altípusát ismerjük, amit a vírus szerkezeti elemzésével lehet megállapítani. A ma rendelkezésünkre álló gyógyszerek alkalmazásakor alapvető szempont, hogy a vírus melyik altípusára hat. Mindazonáltal a gyógyszergyárak a legújabb fejlesztéseiknél inkább arra törekednek, hogy mind a hat genotípusra hatásos megoldást találjanak, úgynevezett pán-genotipikus gyógyszereket igyekeznek előállítani.

HCV genotípusok földrajzi megoszlása
Hogyan működik a krónikus vírushepatitises betegek ellátórendszere?

‒ Hazánkban kezdettől fogva a szakmai szervezetek által delegált Hepatitis Terápiás Bizottság szakmai szempontból átnézi a kezelés iránti kérelmeket, hozzájuk kell a kezelőorvosnak benyújtania a beteg adatait, az előírás szerint elvégzett vizsgálatokkal együtt. A Magyar Gasztroenterológiai Társaság Hepatológiai Szekciója létrehozott egy elektronikus betegnyilvántartó rendszert, ez a Hepatitis Regiszter. Csak az ebbe felvett betegek kaphatják meg a szükséges gyógyszereket, vizsgálatokat és beavatkozásokat, amit az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nyilvántart és ellenőriz. A regisztráltakat a Prioritási Index szerint sorolják be, ennek alapján azok a betegek kerülnek a lista élére, akik a legsürgősebben szorulnak kezelésre.

Hepatitis Regiszter
A Magyar Gasztroenterológiai Társaság Hepatológiai Szekciója által a Májbetegekért Alapítvány közreműködésével létrehozott és üzemeltetett rendszer, amely a krónikus hepatitis B és C interferonalapú kezelésének nyilvántartására, valamint az engedélyezési folyamat elektronikus megvalósítására készült. A regiszter segítségével vált tisztázhatóvá a hepatitis C elleni kezelésre várakozók száma, valamint a folyamatban lévő kezelések eredményeinek gyűjtése.

Az antivirális terápiának két főcsoport­ja van. Ez idáig az új betegek először interferonkezelést kaptak. A pegilált interferon-ribavirin kombináció heti egy injekcióból és naponta szedett tablettából áll, negyvennyolc héten át. A terápia negyedik hetére a kezelés elején mért vírusszámnak a tíz szá­zalékára kell csökkennie, ha azonban a beteg nem reagál megfelelően, akkor abbahagyjuk a kezelést, és a regiszterben átírjuk a kérvényét interferonmentes készítményre. A magyar betegek több mint kilencven százaléka 1-es genotípussal fertőzött, ami sajnos az interferonra legrosszabbul reagáló típus, viszont az új gyógyszerekkel nagyon jól tudjuk kezelni őket. Néhány éve fejlesztették ki a direkt antivirális hatású proteázgátló szereket, melyekkel sokat javult a gyógyulási esély. 2013-ban elérhetővé váltak a jóval kevesebb mellékhatással alkalmazható interferonmentes kombinációk, amelyekkel a fertőzöttek több mint kilencvenöt százaléka általában három hónap alatt véglegesen vírusmentes, tehát gyógyult lesz. A pegilált interferonkezeléssel legfeljebb a betegek negyvenöt-ötven százalékát sikerül meggyógyítanunk, a jelenleg is érvényben lévő alkalmazási javaslatunknak nem szakmai, hanem kizárólag financiális okai vannak.

Magyarországi HCV pozitív betegek (3604) genotípusmegoszlása (2000–2014)
Függetlenül attól, hogy még az akut, azaz az első hat hónapban, vagy már a krónikus szakaszban van a beteg?

‒ A jellemző tünetek hiánya miatt alig találkozunk frissen fertőzött beteggel. Mivel nem tud róla, csak akkor fordul orvoshoz, amikor az állapota már krónikussá vált.

A hepatitis C gyógyítása terén hol állunk nemzetközi összehasonlításban?

‒ Hazánkban magas szintű a HCV gyógyítás, az említett financiális problémák ellenére is. Ugyanis még a legfejlettebb országokban sem kaphatják meg azonnal a korai stádiumban lévő betegek a legújabb gyógyszereket.

Mi történik, ha a beteg elutasítja az interferonkezelést, és úgy dönt, hogy inkább vár, amíg megkaphatja az új típusú hepatitisgyógyszert?

‒ Mivel előre biztosan nem tudjuk megmondani, hogy milyen gyorsan romlik az állapota, ez eddig egy veszélyes döntés volt. A Magyar Gasztroenterológiai Társaság Hepatológiai Szekciójában azon dolgozunk, hogy minden betegünk számára minél rövidebb időn belül elérhetővé váljon az új, interferonmentes gyógyszerekkel történő kezelés. Az intenzív kutatások eredményeként fél-egy évente fejlesztenek ki egy-egy új készítményt, arra számítunk, hogy ez az árak csökkenését fogja eredményezni. A következő években számos új antivirális szer törzskönyvezése várható. Először az Európai Uniónak, majd Magyarországon az Országos Gyógyszerészeti Intézetnek kell befogadnia az új gyógyszert, csak azután rendelhető a hazai betegeknek. Eddig kétféle tablettás készítmény volt nálunk forgalomban, mindegyik kiváló, 96-98 százalékos hatású, és csak három hónapig kell szednie a betegnek. Sajnos a kezelés olyan drága, hogy jelenleg az arra leginkább rászoruló betegek juthatnak hozzá. Igaz, hogy az új készítmények sokkal drágábbak az előzőeknél, viszont csupán három hónapig tart a kezelés, és gazdaságpolitikai szempontból sem mindegy, hogy a betegek rövid idő alatt meggyógyulnak, egészségesen élhetik az életüket, és nem terhelik tovább az egészségügyi ellátórendszert.

A tartósan fertőzöttek milyen hátrányba kerülhetnek a betegségük miatt?

– Az egészségügyben nem végezhet intervenciós beavatkozást, aki hepatitis C-vírus-hordozó, azaz nem lehet műtős, sebész vagy fogorvos, és nem dolgozhat immunhiányos betegek ellátásában, ide tartoznak például
az újszülött osztályok ápolói.

Az egészségügyi dolgozókat szűrik?

‒ Nem kötelező, ez az intézményektől függően változó. Kórházunk vezetése támogatja a dolgozók szűrését, laboratóriumunk elvállalta a vizsgálatok elvégzését. A kórház dolgozói akár munkaidőben is jöhetnek, pár percig tart az egész, csak egy kis szúrás az ujjbegybe. Az lenne az igazán megnyugtató, ha mindenkit, akit kiszűrünk, azonnal kezelni is tudnánk, ehhez azonban jóval nagyobb éves terápiás keretre lenne szükség. Már az is nagy előrelépés, hogy a közeljövőben minden betegnek igényelhetünk interferonmentes készítményt, de nem mindenki fogja megkapni azonnal. A Hepatitis Terápiás Bizottsághoz kell benyújtani az igénylést, ahol a beteg adatai alapján el fogják dönteni az igény jogosságát. Az országos regiszterben mindig a legsúlyosabb betegek kapják meg az új készítményeket, hogy a májsejtek további pusztulását megakadályozzák.

A szűrést célszerű a legkisebb gyanú esetén is elvégezni, mert a HCV 20-30 évig is tünetmentes lehet
A májnak nagyon jó a regenerálódási képessége, de hol a határ, ameddig még visszafordítható a folyamat?

‒ Régen azt mondtuk, hogy a májzsugorodás kialakulása a határ, ma már úgy látjuk, hogy szinte minden állapotból van visszaút. A máj kötőszöveti átépülését ultrahangvezérelt májbiopsziával lehet kimutatni. Az el­járás során a bőrön keresztül bevezetett tű segítségével vesznek szövettani mintát a betegtől. A beavatkozás biztonságához nagyban hozzájárul, hogy az orvos látja, hová szúr, így ki tudja kerülni az ereket és az epeutakat. Létezik egy másik, nem invazív módszer, az elasztográfia, amikor ultrahanghoz hasonló lökéshullámokat irányítunk a májtájékra. Ez kezdetben kizárólag fizetős szolgáltatásként, ma már azonban térítésmentesen is igénybe vehető több helyen is az országban. A közelmúltban vásárolt nagy kapacitású ultrahangkészülékkel, mint amilyen nálunk is van, lehet célzott elasztrográfiás vizsgálatot is végezni.

Ultrahangvezérelt májbiopszia
Májtranszplantációra mikor kerülhet sor?

‒ Ha olyan súlyossá válik a májelégtelenség, hogy a szerv már nem bírja ellátni a feladatát, vagy a máj saját rosszindulatú tumora esetén, ez azt jelenti, hogy nem másik szerv tumorának áttétele, és bizonyos nagyságot és számot nem halad meg. Kórházunk hepatológiai részlegén tizenöt éve készítünk elő betegeket májtranszplantációra. Ma már szerencsére akkor is rendelkezésünkre állnak egyéb hatékony módszerek, ha valamiért nem lehet a beteget transzplantálni.

Mit tud tenni a beteg a gyógyulása érdekében? Gondolok itt táplálkozás- és életmódváltásra, esetleg kiegészítő alternatív kezelésekre.

– A normális életvitelen kívül pontosan annyit, amit mindenki más is megtehet az egészségéért: ne legyen alkoholista, és ne szedjen feleslegesen sok gyógyszert. Ha valaki egészséges, igyon nyugodtan gyógyteákat, de a hepatitis C-vírus ellen nem hatékony.
A hepatológia koncepciója ez lenne: ideje­korán ki kell szűrni a betegeket, hogy ne véletlenszerűen, már leromlott állapotban vagy tumorral kerüljenek a szakorvoshoz. A diagnosztizálást követően minél hamarabb el kell kezdeni a kezelésüket, ideális esetben az új típusú hepatitisgyógyszerekkel. Egy az eddigieknél sokkal rövidebb ideig tartó kezeléssel szinte minden beteget meg tudnánk gyógyítani, akiknek nem kellene többé orvoshoz járniuk, sem kórházi ellátást igénybe venniük.
Tudjuk, hogy mindenhez pénz kell, amiből sosincs elég, de ha meg lehet gyógyítani három hónap alatt egy beteget, annak nem lesz májzsugorodása, és később nem szorul transzplantációra. A legköltséghatékonyabb módszer az, ha a szűrést követően azonnal meggyógyítjuk a beteget, aki aztán nem fertőz tovább, és nem megy tönkre az egészsége. Csodálatos látni, ahogy pozitív irányba megváltozik egy krónikus hepatitises beteg, ha meggyógyítottuk. A májnak, ahogy már szó volt róla, nagyon jó a regenerálódási képessége. Van egy másik szempont is, amit el szoktunk mondani: az új hepatitiskezelés tulajdonképpen egy tumormegelőző terápia, hiszen a betegek egy részénél, ha nem szűrjük és nem ismerjük fel a betegséget, akkor nem is kezeljük, ezért nagy az esélye annak, hogy idővel májdaganat alakul ki, mivel a HCV is onkogén, azaz daganatkeltő vírus. Jelenleg nagyon sok a várólistás beteg. Mindenkinek jobb lenne, ha gyorsan meg tudnánk gyógyítani őket, ráadásul egy olyan, mellékhatások nélküli kezeléssel, ami alatt folytatni tudják a munkájukat. Saját tapasztalatomból tudom, hogy azok a májbetegek, akik egyszer meggyógyultak, vigyáznak magukra.

Fáradhatatlannak tűnik. Mi hajtja?

– Nagyon örülök, hogy ebben a negyedszázadban lehettem hepatológus, mivel szá­mos forradalmi újdonság született a diagnosztikában és a terápiában a huszonöt év alatt. A diagnosztikai gépek érzékenysége sokat nőtt ez idő alatt, ma már olyan műszerekkel dolgozunk, amelyek a vírusszámot tíztől százmillió nemzetközi egységig hígítás nélkül tudják mérni. Ezekkel már a legalacsonyabb vírusszámot is ki tudjuk mutatni. Ma már valós idejű PCR-rel végezzük a genotípus meghatározását, és ahhoz, hogy a fejlődéssel lépést tudjunk tartani, pár évenként megújítjuk a műszerparkunkat.
Amikor elkezdtem az orvoslást, még nem volt ultrahang, sem endoszkópia, csak röntgen volt, de ha a beteg besárgult, akkor már nem csinálhattunk vénás epefestést sem, hogy megnézzük, van-e epeköve, ezért nagyon jól kellett a beteget kikérdezni és megvizsgálni. Aztán jött az ultrahang, az endoszkópia, a CT és az MR, így ma már meg tudjuk a gyomor és a bél nyálkahártyáját is vizsgálni.

Olyan hatalmas a fejlődés a diagnosztikában, ami mindenképpen megkönnyíti az orvos dolgát, de van-e valamilyen negatív hatása is?

– Előfordul, hogy a beteg nyolc-tíz lelettel érkezik hozzám anélkül, hogy valaki is megvizsgálta volna. Az orvostudomány fejlődésével egyre több mindent vagyunk képesek kimutatni, ettől aztán sokkal több lett a beteg, az orvos pedig nem. Fontos, hogy gyakorlati képzést kapjanak az orvostanhallgatók. Szegeden, az egyetemi éveim alatt a Varró Vince professzor vezette gasztroenterológiai kutatólaboratóriumban dolgoztam, ezért nem volt idegen számomra a labormunka, amikor az egyetem elvégzése után Székesfehérvárra jöttem. A kórházban akkor éppen nem volt belgyógyászati állás, így kerültem a laboratóriumba, amit azóta is életem legszerencsésebb szerencsétlenségének tartok. Rengeteg pluszt jelent az orvosi munkámban a diagnosztika szeretete, olyan klinikus vagyok, aki élvezi, hogy mind a két oldalon áll. Szerencsés voltam belgyógyászként is. Dr. Gógl Árpád volt az osztályvezető főorvosom, akitől a belgyógyászat széles spektrumát tanultuk meg, és támogatta a diagnosztika klinikusok általi művelését is. 1993-ban még csak a radiológusok végeztek ultrahangvizsgálatot, ezért fél évig Budapestre jártam Szebeni Ágnes professzornőhöz, aki vállalta a klinikusok oktatását. 1997-ben vettünk a belgyógyászati osztályra egy ultrahang­készüléket a kardiológusokkal közösen, majd 2000-ben az osztályunkon belül sikerült önálló ultrahang-laboratóriumot kialakítani. Igyekszem a kollégáimat is meggyőzni arról, hogy az ultrahang olyan nagyszerű dolog, amit érdemes megtanulniuk, ahogy az endoszkópiát is. Fontosnak tartom, hogy egy jó gasztroenterológus a klinikum mellett tudjon endoszkópos és ultrahangvizsgálatokat is végezni.•

Globális egészségügyi stratégia
Idén májusban az Egészségügyi Világszervezet közgyűlésén 194 kormány fogadta el a világ első vírusos hepatitisszel kapcsolatos globális egészségügyi stratégiáját. 2020-ra nyolcmillió hepatitis B-, illetve C-vírussal fertőzött betegnek kell kezelésben részesülnie, ez az egyike a stratégia célkitűzéseinek. A hosszabb távú cél pedig az, hogy kilencven százalékkal csökkenjen az új vírusos hepatitisfertőzések száma, továbbá 2030-ra hatvanöt százalékkal csökkenjen a vírusos hepatitis okozta halál­esetek száma a 2016-os adatokhoz képest.
 
2018. november – Közlekedésfejlesztési különszám

2018. november – Közlekedésfejlesztési különszám

Archívum
 2011  2012  2013  2014  2015  2016  2017  2018

Innotéka