A világ vezető szakértői 2021 végén háromnapos üléssorozat keretében megvitatták a rákkal kapcsolatos legújabb tudományos eredményeket. Következteté­seiket a SAPEA (Science Advice for Policy by European Academies; Európai Akadémiák Tudományos Tanácsai a Szakpolitika Kialakítására) A rákszűrés javítása az Európai Unióban címmel tavasszal közzétett jelentése összegezte, melyben egyebek között a már Európa-szerte sikeresen működő mell-, méhnyak- és vastagbélrákszűrési programok fejlesztését szorgalmazták. A legújabb tudományos ismeretekre támaszkodó vizsgálati technikák bevezetése mellett javasolták még a korhatár kiterjesztését, valamint a szűrések gyakoriságának optimalizálását az életkortól, a nemtől és a korábbi vizsgálati eredményektől függően. A rák­kezelési stratégia frissítését az indokolja, hogy a gyakorlatban je­len­leg működő szűrővizsgálatokat meghatározó irányelvek, útmutatások akár két évtizedesek is lehetnek, emiatt nem tükrözik az azóta megszületett tudományos eredményeket, technikai fejlesztéseket. A jelentés készítői két másik daganattípus: a prosztata- és a tüdőrák esetében is javasolják a szűrés bevezetését az EU tagállamaiban. Ajánlásaikba csak azokat vették be, amelyeknél egyértelműen kimutatható a rákszűrés pozitív hatása a betegség korai felismerésében. Külön kiemelve, mennyire fontos, hogy a szűrési stratégiák egyértelmű és objektív tudományos ismereteken alapuljanak. Magyarországon a jelentést – idén májusban, nemzetközi konferencia keretében – a Magyar Tudományos Akadémia Székházában mutatták be.

A gyógyítás egyik kulcsfontosságú szakasza a korai felismerés, amihez a szűrés kínálja a legjobb esélyt, ezért az európai rákellenes terv legfőbb célja, hogy három éven belül az érintettek legalább kilencven százaléka részesüljön emlő-, méhnyak- és vastagbélrákszűrésben.

Ugyan vannak szűrőprogramok az emlő-, a méhnyak-, illetve a vas­tag- és végbélrák korai felismerésére, azonban jelentős egyenlőtlenségek mutatkoznak a szűrések e három típusához való hozzáférésben az egyes országok között és azokon belül is. Az összegyűjtött adatok mennyiségében és minőségében szintén nagyok az eltérések, ezért a jelentés készítői szerint a magas színvonalú szűrés biztosítása érdekében többet is lehetne tenni a rákszűrési programok tagállamok közötti koordinációjával kapcsolatos információk és adatok megosztását illetően.

A meglévő szűrővizsgálatok hatékonyabbá tételére tett javaslatok között szerepel például, hogy ki kellene terjeszteni az emlőmammográfiás szűrést a negyvenes éveik közepén vagy végén járó nőkre is. (Magyarországon minden 45 és 65 év közötti nő hivatalos behívót kap népegészségügyi emlőrákszűrésre – a szerk.) A mam­mog­ráfia alacsonyabb hatékonysága miatt azon magas kockázati csoportba tartozó nők esetében, akiknek különösen sűrű a mellük, megfontolandó az MRI-szűrés, mert az pontosabb diagnózist tesz lehetővé. A széklet immunkémiai vizsgálata javasolt optimális vastag- és végbélrákszűrő vizsgálatként. A hagyományos citológiai szűrést (kenetvizsgálatot) felválthatná a HPV-vizsgálat mint a méhnyakrákszűrés elsődleges módszere. Szóba jöhet még az otthoni önmintavétel a szűrésben részt vevők számának növelése érdekében. A széles körben elterjedt HPV-teszt és védőoltás kombinációja egyedülálló lehetőséget kínál a méhnyakrák végső felszámolására Európában.

A három meglévő szűrési program fejlesztési lehetőségeinek feltárásán kívül a jelentés összefoglalja az egyéb ráktípusok lakossági szűrésének bevezetésére vonatkozó tudományos érveket. A szakemberek elsősorban öt daganatos betegségre összpontosítottak: a tüdő-, a prosztata-, a gyomor-, a petefészek- és a nyelőcsőrákra.

A tüdőrák kialakulásának veszélye nem csak az aktív dohányosokat fenyegeti, a magasabb kockázati szint tíz-tizenöt évvel a dohányzás abbahagyása után is fennáll. Kiterjedt kutatások bizonyítják, hogy a tüdőrák alacsony dózisú CT-vel való szűrése eredményes, ezért javasolt, hogy bevegyék a hivatalos nemzeti szűrőprogramok közé, ennek azonban együtt kell járnia a dohányzás abbahagyását célzó beavatkozásokkal is. Ugyancsak tudományosan megalapozott érvek szólnak az MRI-vizsgálattal kombi­nált, PSA-alapú prosztatarákszűrés (PSA – prosztata-specifikus an­­ti­gén, a prosztatamirigy által termelt enzimfehérje) előnyeire vonatkozóan is. A PSA-szint vizsgálata komoly segítség lehet ahhoz, hogy időben felismerjék és gyógyítsák a prosztatadaganatot. Fontos azonban kiemelni, hogy az aktív megfigyelés legyen az elsődleges az azonnali kezeléssel szemben. Éppen ezért a túlkezelés kockázatának csökkentése érdekében nem ajánlott tünetmentes férfiaknál a teszt elvégzése, ez különösen igaz az idősebb korosztály esetében. Ezen a téren további kutatásokra és folyamatos nyomon követésre van szükség ahhoz, hogy azonosítani tudják azokat a csoportokat, amelyek számára a leginkább hasznos a szűrés. A gyomorrákszűrés bevezetésének előnyeire vonatkozóan egyelőre nem áll rendelkezésre elegendő tudományos bizonyíték. Megfontolható azonban jól megtervezett szűrési és kezelési stratégiák bevezetése a Helicobacter pylori fertőzés, a gyomorrák egyik fő okozójának csökkentésére, legfőképpen azokban az országokban, ahol magas a betegség előfordulási aránya. A közelmúltban el­végzett kiterjedt kutatások eredményei egyelőre nem igazolták a petefészekrák szűrésének pozitív hatását a betegség korai felismerésében, de ezt a kérdést továbbra is érdemes napirenden tartani. A nyelőcsőrák szűrésének bevezetése mellett szólnak tudományos érvek, ahogy a nem endoszkópos, kevésbé invazív mintavevő eszközök használata mellett is. A jelentés kitér arra, hogy az egyéb ráktípusok szűrését folyamatosan felül kell vizsgálni, amint a kockázatalapú megközelítések egyre általánosabbá válnak, és több adat lesz elérhető.

A jelentésben közzétett javaslatok között szerepel még a lakossági rákszűrés felső korhatárának meghatározása. Az életkor előrehaladtával ugyanis növekszik azoknak a daganatos megbetegedéseknek a száma, amelyeknél az egyén számára a szűrés nem, vagy csak minimális haszonnal jár. A szakértők úgy gondolják, tovább kell folytatni a kutatásokat ahhoz, hogy pontosan meg tudják határozni, hány éves korban lehet abbahagyni a rákszűrést. További kérdéseket vet fel, hogy ennek vajon minden daganattípusra egyformán kell-e vonatkoznia. Kutatásra van szükség annak megállapítására is, hogy van-e minimális egyéni kockázat egy adott típusú rák esetében, ami a szűrőprogramban való részvételt befolyásolja, és hogyan lehet ezt mérni, illetve megvalósítani a gyakorlatban.

A technológiák gyors fejlődéséből adódóan jelentős lehetőségek nyíltak a daganatos betegségek széles körének korai felismerésére és szűrésére, ilyen a többi között a vérvizsgálat, valamint a továbbfejlesztett képalkotó technikák és a mesterséges intelligencia. A folyékony biopszia, vagyis a vér, a vizelet, a lehelet felhasználásával végzett szűrés egy minimálisan invazív, rendkívül specifikus technológiaként jelenik meg többféle daganatos betegség diagnosztizálásában. A véralapú rákszűrés fejlesztése és klinikai tesztelése gyorsan halad, de még nem áll készen a nemzeti vagy regionális szűrési programokba történő bevezetésre. A mesterséges intelligencia algoritmusai segíthetnek a szűrési logisztika észszerűsítésében, ami megkönnyítené az orvosok munkáját. A szakértők úgy vélik, hogy a különböző szűrési megközelítések összehasonlításához szükség lenne stratégiák kidolgozására, valamint validált uniós biobankok létrehozására a biomarker-alapú rákszűrési kutatás támogatására.

A rákszűrés sikerességét leginkább az jelzi, hogy hányan vesznek részt a szűrő­vizsgálatokon. Napjainkban még nagy különbségek vannak az Európai Unió tagállamaiban a szűrővizsgálatok elterjedtségében és megítélésében. Jelentős különbségek mutatkoznak az egyes országok között a szűréseken való részvételi arányokban is. Van, ahol jobban, és van, ahol kevésbé jutnak el az információk az érintettekhez. Szükség lenne tehát a szélesebb körű nyilvánosság bevonására, de hogyan lehet ezt eredményesen elérni? Az egyik módszer: felvilágosító programok indítása a rosszindulatú daganatos betegségek veszélyeiről és a szűrések életmentő szerepéről. Az is kérdés, hogy kihez jut el az üzenet, és kihez nem. Szűrővizsgálatokra általában azok mennek el, akik tudatosan figyelnek az egészségükre, ugyanakkor nagyon nehéz elérni a társadalomban azokat, akik, ha már érzik, hogy baj van, akkor sem keresik fel, vagy csak későn az orvost.

A szűrés hatékony eszköz, amely életeket menthet és csökkentheti a rák okozta gazdasági, társadalmi terheket.

Ezért akár a jelenlegi, akár a jövőbeli nemzeti rákszűrési programoknak költséghatékonyaknak is kell lenniük az előnyök és a hátrányok optimális egyensúlyának fenntartása érdekében.

Az új szűrővizsgálatokat és stratégiákat – mielőtt nemzeti vagy regionális szinten bevezetnék azokat – kis léptékű, helyi kísérletekkel érdemes végrehajtani úgy, hogy közben figyelembe veszik a helyi adottságokat, a demográfiai és kockázati tényezőket, továbbá az egészségügyi szolgáltatási kapacitást. Mindeközben a bevezetendő program optimalizálása érdekében elengedhetetlen az előnyök, az ártalmak és a költség­hatékonyság folyamatos értékelése. A rákszűrés-szabályozási keretek és eljárások tagállamonkénti eltérései rávilágítanak arra, hogy állandó, hivatalos szervezeti struktúrákra van szükség a rákszűrési programok uniós szintű értékelésére és végrehajtására. Ennek magában kell foglalnia az adatok folyamatos felülvizsgálatát, valamint a szűrési protokollok, iránymutatások, ajánlások és szabványok frissítését a szűrésben rejlő új fejlesztések és a legújabb tudományos eredmények kihasználása érdekében. A gyorsan elfogadható és módosítható iránymutatások abban segítenének, hogy minimalizálni lehessen a fejlesztések elhúzódását, áll a jelentésben. A szakértők szükségnek tartják továbbá a rákszűrési és -megelőzési programok hivatalos koordinálását az Európai Unióban, ugyanis ezzel lehet biztosítani a folyamatosan elérhető tudást és tapasztalatot, valamint az erőforrások észszerű felhasználását, a működési felkészültséget és a meglévő egészségügyi rendszerbe való optimális integrációt.

Kihívást jelent a magas színvonalú, szisztematikus és egységes lakossági rákszűrési programok folyamatos megvalósítása még az unió leggazdagabb országaiban is. Közismert, hogy

a rákszűrési programok bevezetése és működtetése komoly infrastrukturális és munkaerő-befektetést igényel.

Egy rákszűrési programokat kutató és irányító szakemberek bevonásával készült tanulmány szerint a sikeres szűrési program legfontosabb elemei közé tartozik – a naprakész és bizonyítékokon alapuló irányelvek alkalmazása mellett – az átfogó népesség-nyilvántartás, amely lehetővé teszi a hosszú távú eredmények nyomon követését. A sikeres szűréshez az egész programot gondosan meg kell tervezni, különös tekintettel azoknak a személyeknek a kezelését, akiknél pozitív lett a szűrés eredménye. Meg kell teremteni a minőség folyamatos fenntartásához a feltételeket, továbbá a megfelelő diagnosztikai tesztekhez és rákkezelésekhez való hozzáférés érdekében az ehhez szükséges adminisztratív és informatikai infrastruktúrát.

A szűrési programok megvalósításának akadályait a jelentés készítői három nagy csoportba sorolják. Az elsőbe az egészségügyi rendszer akadályai kerültek, ami a szűrésnél a rendelkezésre állást, a megfizethetőséget és az elfogadhatóságot jelenti. A második csoport a képességkorlátokat foglalja magába, idesorolható a munkaerő, az erőforrások és az infrastruktúra. A harmadik a szándékkorlátok, ebbe a csoportba tartozik például a motiváció és a prioritások, a kommunikáció és a társadalmi befolyás, valamint az egészséggel kapcsolatos meggyőződések és magatartások. Ezek az akadályok országonként is változnak a programok működtetéséhez szükséges erőforrások rendelkezésre állásától függően. Ezért a szakértők azt javasolják, hogy az Európai Unióban a szűrési programokról összegyűjtött adatokat fel kellene használni a tagállamok közötti méltányos szűrés megvalósítására irányuló összehangolt erőfeszítések támogatására, a személyzet képzésére, továbbá a minőségbiztosítást szolgáló folyamatos nyomon követésre és értékelésre.

A rákszűrés nem csupán egy teszt. A célcsoportok azonosításával és a szűrési értesítők kiküldésével kezdődik, majd folytatódik magának a szűrésnek a lebonyolításával, és a folyamat egészen az eredményt tartalmazó értesítések kiküldéséig, adott esetben a további szűrési körök nyomon követéséig tart. Mindezt szilárd informatikai infrastruktúrának, valamint független értékelési és minőség-ellenőrzési rendszernek kell alátámasztania.

A lakossági szervezett rákszűrés megvalósítása ezért minden ország számára komoly befektetést jelent, amely jelentős támogatást igényel a döntéshozóktól, az egészségügyi szolgáltatóktól és a dolgozóktól, valamint a nyilvánosságtól is.

Nem szabad elfelejteni, hogy a rákszűrési beavatkozások klinikai vizsgálatai alapján nem lehet pontosan megmondani, mi fog történni, ha egy szűrőprogramot bevezetnek. Ezért a jelentés készítői szerint további kísérleti megvalósíthatósági tesztelésre és számszerűsített modellezésre van szükség ahhoz, hogy a program illeszkedjen a helyi adottságokhoz, az emberek várható részvételéhez, a helyi és nemzeti egészségügyi szolgáltatások kapacitásához és még sok minden máshoz.•